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呼市交警支队新城区大队：

经各方当事人协商，按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定，参照院方病情诊断书，我在事故中受轻微伤，特请求交警队依照简易程序处理本案，今后一切后果均由申请人承担。

申请人：

申请时间：

西安交警灞桥大队：

申请人：***，男，60岁。

当事人：***，男，25岁。

当事人：***，男，47岁

2012年8月3日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。

现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！

申请人：xxx

20xx年09月10日

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

当事人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿车辆牌号＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿现住址或单位＿＿＿＿＿＿于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人（签名或捺指印）：

xx年x月x日